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A continuación encontrará una serie de preguntas sobre sus Hábitos de Vida. Basado en ellos se hará una evaluación personalizada
 
  Nombre y apellidos  
  Estatura (cm)  
  Peso (Kg)  
  Edad  
 
¿Cuántas porciones de pan, cereales, arroz o pasta come al día? (1 porción = 1/2 taza de arroz/pasta/cereales cocidos, o 30 g. de cereales instantaneos, o 1 rebanada de pan)
 
 
¿Cuántas porciones de verduras come al día? (1 porción=1 taza de vegetales crudos, o 1/2 taza de vegetales cocidos, o 3/4 de zumo de verduras)
 
 
Indique la respuesta que más se acerca a sus hábitos o preferencias..
 
 Preferentemente como alimentos con bajo contenido en grasas
  Como la misma proporción de alimentos con bajo y alto contenido en grasas
  Casi siempre como alimentos con alto contenido en grasas
 
¿Cuántos días a la semana hace vd. por lo menos 30 minutos de ejercicio moderado (caminar rápido, deportes recreativos, jardinería)? (cuente todos los minutos de ejercicio aunque no sean seguidos)
 
 
¿Cuántos días a la semana hace vd. ejercicios de fortalecimiento muscular? (Pesas, abdominales, flexiones, etc.)
 
 
¿Cuántos días a la semana hace vd. ejercicios de estiramiento? (cuello, hombros, espalda, piernas)
 
  ¿Está vd. satisfecho con su vida profesional?  
 
¿Con qué frecuencia diría usted que se encuentra con situaciones de estrés en su vida diaria?
 
 Nunca o casi nunca
 A veces
 Frecuentemente
 Continuamente
 
En general, ¿cómo diría vd. que maneja las situaciones de estrés?
 
 Mal  Regular  Bien 
 
¿Cuántas horas duerme al día?
 
 Menos de seis horas
 De seis a siete horas
 Ocho horas o más
 
Indique la respuesta que más se adapte a sus hábitos de consumo de bebidas alcohólicas:
 
 
¿Es fumador? (indique la respuesta que corresponda)
 
 
¿Vive o trabaja con fumadores?
 
 No  Si 
 
¿Con qué frecuencia utiliza el cinturón de seguridad en el coche?
 
 Nunca o casi nunca  Ocasionalmente  Siempre 
 
¿Con qué frecuencia conduce con alguna copa de más o viaja con conductores que lo hayan hecho?
 
 Nunca  Ocasionalmente  Frecuentemente 
 
¿Ha tenido un examen físico en los últimos 1-3 años?
 
 No  Si 
 
¿Se ha tomado la tensión arterial en los últimos 1-2 años?
 
 No  Si 
 
¿Adopta vd. regularmente una técnica adecuada al agacharse, levantar o trasladar objetos como doblar rodillas, mantener la espalda recta y utilizar los músculos de las piernas?
 
 
¿Con qué frecuencia utiliza vd. medicamentos (con o sin receta) u otras substancias para dormir, relajarse o sentirse mejor?
 
 No  Si 
 
Indique su sexo
 
 Hombre  Mujer